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Approfondimento colesterolo

Linee Guida internazionali per il trattamento delle dislipidemie

Introduzione

Negli ultimi 10-20 anni, sono stati compiuti notevoli progressi nella comprensione dei meccanismi patogenetici della CHD e nello sviluppo, in questo ambito, di nuove tecniche diagnostiche e di strategie terapeutiche innovative. La comunità medica ha accolto con considerevole entusiasmo l'impiego di queste nuove strategie diagnostiche e terapeutiche e ha adottato un approccio sempre più aggressivo nella gestione della cardiopatia ischemica. Dagli anni '70, la prevenzione della CHD è stata oggetto di un'attenta sorveglianza (Pyörälä et al 1994). Organi nazionali e internazionali hanno formulato raccomandazioni che potessero aiutare i medici nella gestione dei pazienti ad aumentato rischio di eventi cardiovascolari. Man mano che le conoscenze progredivano, anche queste raccomandazioni sono state riviste ed implementate.
Queste raccomandazioni hanno posto particolare attenzione su tre principali fattori di rischio, tra cui gli elevati livelli di colesterolo. I dati provenienti da studi di popolazione e dal Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial (LRC-CPPT, 1985) hanno rinnovato l'attenzione sulla riduzione del colesterolo nell'ambito della prevenzione della CHD. A seguito della dimostrazione in questi studi di effetti benefici, numerosi organi di esperti a livello internazionale, tra cui il National Cholesterol Education Program (NCEP) e la Società Europea di Aterosclerosi (EAS), hanno formulato linee-guida per la diagnosi, la valutazione e il trattamento di pazienti con iperlipidemia, allo scopo di ridurne il rischio di CHD. Il NCEP è stato costituito nel 1986 negli USA a seguito di un documento derivante da una Consensus Conference del National Institutes of Health su "Ridurre il colesterolo per prevenire le cardiopatie". Come parte del programma, il gruppo di esperti su Individuazione, Valutazione e Trattamento degli Elevati Valori di Colesterolo Plasmatico negli Adulti ha pubblicato un primo rapporto nel 1988 e, a seguito di nuovi dati, una sua revisione nel 1993. Nel 1997 il NCEP ha pubblicato una monografia in cui venivano rivisti i recenti studi di riferimento, e che ribadiva come questi studi supportassero le linee-guida pubblicate nel 1993.
In Europa, nel 1987 la EAS ha inserito questa problematica nella sua politica inerente le strategie di prevenzione della CHD. Linee-guida più dettagliate sono state pubblicate l'anno successivo e aggiornate nel 1992. A queste linee-guida sono seguite nel 1994 ulteriori raccomandazioni per la prevenzione della CHD nella pratica clinica, pubblicate da una task force congiunta dell'EAS, della Società Europea di Cardiologia (ESC) e della Società Europea di Ipertensione (EHS) (Wood et al 1998).

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Le Linee-guida del NCEP e Joint European Societies Recomandations (ESC, EAS, ESH)

Le ultime linee-guida del NCEP (1994) e del Joint European Societies Recomandations (1994) enfatizzano entrambe l'importanza di strategie sanitarie, comprendenti la prevenzione di tutti i fattori di rischio modificabili (fumo, dislipidemie, ipertensione, diabete mellito, soprappeso/obesità, dieta, sedentarietà). Entrambi i rapporti sottolineano come una dieta appropriata (a base di una ridotta assunzione di grassi saturi e di colesterolo) assuma un'estrema importanza nella prevenzione primaria della CHD, dando grande enfasi alla restrizione calorica per prevenire il sovrappeso. Inoltre, sono fortemente raccomandati sia lo svolgimento di una certa attività fisica dall'infanzia alla vecchiaia, sia il coinvolgimento attivo del governo e delle società mediche nella lotta al fumo.

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Valori target

I livelli plasmatici desiderabili di colesterolo totale e di TG, sono riassunti nelle tabelle 1 e 2, che riportano in dettaglio gli obiettivi del trattamento stabiliti da entrambe le linee-guida. Queste ultime sottolineano come la riduzione degli elevati livelli di C-LDL rappresenti l'obiettivo primario del trattamento dell'ipercolesterolemia e stabiliscono che i target fissati rappresentano le minime riduzioni raccomandate e che i livelli di C-LDL devono, se possibile, essere portati anche al di sotto di questi valori. Sia il NCEP sia la Joint European Societies prendono in considerazione anche l'ipertrigliceridemia, associata o meno all'ipercolesterolemia, e gli obiettivi della terapia sono rappresentati da livelli di TG inferiori o uguali a 200 mg/dL.
Le raccomandazioni delle linee guida suddette, in particolare quella della task force europea, non si limitano a "fissare" semplicemente dei limiti di colesterolemia ideali da raggiungere, ma si preoccupano di valutare il rischio di coronaropatia nella sua globalità, considerando nel dettaglio tutte le possibili cause di danno vascolare che nell'insieme sottendono la malattia aterosclerotica. Pertanto, dopo aver preso in rassegna tutti i possibili consigli igienico-sanitari già citati in precedenza e raccomandati anche dall'NCEP, vengono proposti degli algoritmi di rischio cardiovascolare, che tengono conto dell'età, del sesso, della presenza del fumo, della pressione arteriosa, del diabete e della colesterolemia. In tal modo, a seconda dell'associazione dei vari fattori di rischio, viene identificato il livello di rischio coronarico a 10 anni: basso sotto il 5%, lieve tra il 5 e 10%, moderato tra il 10 e 20 %, alto tra il 20 e 40%, molto alto oltre il 40%. Per rendere più facilmente identificabile il proprio rischio cardiovascolare è stata proposta una Carta di Rischio Coronarico, disegnata per uomini e donne e ulteriormente suddivisa in fumatori e non fumatori. Per i pazienti diabetici è stata disegnata una carta di rischio a parte. A seconda dell'età, dei livelli di colesterolemia e di pressione arteriosa, si ottiene in maniera chiara e immediata la previsione del rischio di eventi coronarici a 10 anni, facilitata anche dalla corrispondenza dei diversi colori per i diversi livelli di rischio.
Inoltre tali linee guida non si limitano a quantificare il rischio coronarico a seconda del valore di colesterolemia, ma propongono delle flow chart comportamentali e terapeutiche per il controllo della lipidemia e della pressione arteriosa che tengono conto dell'associazione dei vari fattori di rischio cardiovascolare. Per esempio, per un paziente che presenta un rischio assoluto di cardiopatia ischemica superiore al 20%, verrà necessariamente richiesto un maggior controllo dei valori di colesterolo anche più ravvicinati nel tempo, rispetto ad un altro paziente con rischio cardiovascolare inferiore. Pertanto, in tal modo gli algoritmi comportamentali proposti dalle linee guida non sono solo finalizzati ad ottenere il controllo di un fattore di rischio, ma diventano utili nella pratica clinica per la stratificazione prognostica del rischio cardiovascolare e per adottare le misure di prevenzione più idonee.

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Tabella 1. Linee-guida del NCEP per il C-LDL
Fonte: Circulation vol. 89, 3 marzo 1994


Per soggetti: Livelli di
C-LDL da raggiungere
Valori corrispondenti di TC
(valori approssimativi)
Senza CHD e < 2 fattori di rischio per CHD < 160 mg/dL < 240 mg/dL
Senza CHD e 2 fattori di rischio per CHD =<130 mg/dL =<200 mg/dL
Con CHD accertata =<100 mg/dL =<160 mg/dL


Fattori di rischio: Somma:
 
Uomini =<45 anni +1
Donne =<55 anni o menopausa prematura +1
Familiarità per cardiopatia ischemica +1
Fumo +1
Ipertensione (=<140/90 mmHg o in terapia antipertensiva) +1
Diabete mellito +1
Colesterolo HDL<35 mg/dL +1
Colesterolo HDL =<60mg/dL -1

Tabella 2. Joint European Societies Raccomandations

Livelli target di Colesterolo
Colesterolo totale < 190 mg/dL
Colesterolo LDL < 115 mg/dL
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Il trattamento dell'iperlipidemia

Le linee-guida enfatizzano che la dieta, l'aumento dell'attività fisica e, se indicato, la riduzione del peso corporeo, costituiscono l'approccio iniziale al trattamento dell'iperlipidemia. Se gli obiettivi del trattamento non vengono raggiunti con tali misure conservative, il medico curante dovrà valutare attentamente, in base alle condizioni del singolo paziente, la necessità di intraprendere una terapia farmacologica. Questa decisione si basa sulla valutazione del rischio globale.
Entrambe le linee-guida raccomandano l'impiego delle statine come terapia di prima scelta nell'ambito del trattamento farmacologico dell'iperlipidemia. Per ridurre elevati livelli di TG in presenza di un moderato incremento di colesterolo, il NCEP raccomanda l'impiego dell'acido nicotinico come farmaco di prima scelta e dei fibrati come seconda scelta.

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Molti pazienti non raggiungono i livelli desiderati di C-LDL

Il principio secondo cui maggiore è il rischio di CHD in un soggetto ipercolesterolemico minore è il livello ottimale di C-LDL da raggiungere rappresenta la base degli obiettivi del trattamento raccomandati dalle linee-guida del NCEP e della EAS.
Se questo principio è valido in teoria, nella pratica clinica molti pazienti, pur assumendo farmaci ipolipemizzanti, non raggiungono i livelli desiderati di C-LDL, continuando così a presentare un rischio inaccettabilmente elevato di eventi cardiovascolari.
Questo problema è stato evidenziato dai risultati del recente studio Lipid Treatment Assessment Project (L-TAP) (Pearson, Laurora 1997).
Lo studio L-TAP si è proposto di determinare, tra i pazienti in trattamento per la presenza di elevati livelli di colesterolo, la percentuale di quelli che raggiungevano i livelli di C-LDL raccomandati dalle linee-guida del NCEP. In questo studio 5601 pazienti sono stati arruolati da 600 medici di base statunitensi, usuali prescrittori di farmaci ipolipemizzanti, che hanno raccolto dati clinici e campioni di sangue a digiuno. Il trattamento dell'ipercolesterolemia comprendeva modificazioni dello stile di vita e l'assunzione di farmaci ipolipemizzanti.
Complessivamente, il 62% dei 4888 pazienti valutabili non ha raggiunto i livelli di C-LDL raccomandati dal NCEP. Le percentuali di pazienti che non hanno raggiunto questi obiettivi, in base alla categoria di rischio, sono le seguenti:

  • 83% dei pazienti con CHD accertata
  • 63% dei pazienti con =< 2 fattori di rischio per CHD
  • 32% dei pazienti con < 2 fattori di rischio per CHD.

Questi risultati dimostrano chiaramente che i medici non gestiscono i loro pazienti in maniera appropriata allo scopo di ottenere i livelli desiderati di C-LDL e che, quindi, è necessario un approccio ancor più aggressivo nei confronti della riduzione dei livelli lipidici. In particolare, nell'ambito dello studio L-TAP solo il 17% dei pazienti a più elevato rischio di eventi coronarici (per esempio quelli con CHD accertata) ha raggiunto il goal terapeutico fissato dal NCEP per questi soggetti a livelli di C-LDL =< 100 mg/dL, mentre la maggior parte dei pazienti ha continuato a presentare un rischio di eventi cardiovascolari inaccettabilmente elevato. Lo studio, inoltre, ha messo in evidenza l'esistenza di un divario tra il principio "Lower is Better" e l'attuazione di questo principio da parte dei medici nella pratica clinica.


AGGIORNAMENTI

In questa pagina si hanno notizie sulla “storiografia” del colesterolo e sul riconoscimento del suo potenziale livello di rischio! L’aggiornamento necessario riguarda il National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III° (NCEP-ATIII) del 2002 ed il successivo “report” del 2004.

Il 3° rapporto dell’istituzione governativa statunitense (1) individuava come obiettivo da raggiungere l’abbassamento dei livelli di LDL colesterolo al di sotto dei 100 mg% nei soggetti ad alto rischio. Questi venivano identificati come:
  1. soggetti con evidenza clinica di malattia cardiovascolare;
  2. soggetti affetti da diabete mellito;
  3. soggetti con livelli di rischio per cardiopatia ischemica superiore al 20% a 10 anni.
Il successivo report del 2004 del NCEP (2) ha suggerito un ulteriore abbassamento a 70 mg% del livello massimo desiderabile per i soggetti a rischio molto elevato. Questi si identificano come i portatori di una malattia cardiovascolare accertata con presenza addizionale di caratteristiche ad alto rischio:
  1. diabete mellito,
  2. fattori di rischio cardiovascolare multipli,
  3. fattori di rischio per sindrome metabolica,
  4. fattori di rischio severi/poco controllati, specialmente il proseguire di tabagismo.

Nello stesso aggiornamento del 2004 veniva anche consigliato l’abbassamento a meno dei 100 mg% dei valori di LDL colesterolo per i soggetti a rischio moderato in prevenzione primaria qualora portatori di 2 o più fattori di rischio e con un livello di rischio individuale fra il 10 ed il 20% di sviluppare cardiopatia ischemica a 10 anni (in precedenza per questi soggetti il limite di LDL Colesterolo laboratoristico era di 130 mg%).

A tali raccomandazioni si è giunti in seguito al completamento di numerosi studi clinici che hanno preso in considerazione un ragguardevole numero di soggetti e diverse strategie di trattamento con la comune valutazione della riduzione del numero di eventi (3-4-5).

Al di là dei valori assoluti le raccomandazioni del NCEP-ATIII forniscono anche indicazioni in termini di percentuale di riduzione laddove individuano una significativo minor rischio di sviluppare aterosclerosi coronaria qualora i livelli di LDL Colesterolo vengano abbassati in misura non inferiore al 30-40% rispetto al basale pretrattamento, inteso come combinazione di misure igienico-dietetiche e farmacologiche.

Gli studi più recenti (TNT; IDEAL; HPS; PROVE-IT) hanno anche dimostrato come il raggiungimento di valori di 100 mg% rappresentino in realtà una percentuale di riduzione non inferiore in genere al 50%. Questi valori sono raggiungibili solamente con un trattamento “aggressivo” per il quale si devono contemporaneamente attivare atteggiamenti di cautela e di attenta selezione dei soggetti da trattare.

La National Lipid Association Statin Safety Task Force ha stilato una serie di raccomandazioni (8).

Bibliografia:

  1. National Cholesterol Education Panel. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002;106: 3413–21.
  2. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004;110:227–39.
  3. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:1495–504.
  4. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7–22.
  5. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, et al. Early intensive vs. a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA 2004;292: 1307–16.
  6. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005;352:1425–35
  7. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJP, et al. High-dose atorvastatin vs. usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294:2437– 45.
  8. McKenney JM, Davidson MH, Jacobson TA, Guyton JR. Final conclusions and recommendations of the National Lipid Association Statin Safety Assessment Task Force. Am J Cardiol 2006;97 Suppl 1:S89 –94.

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