E’ noto l’ importante ruolo terapeutico delle statine, la loro efficacia contro l’ ipercolesterolemia e nella prevenzione secondaria delle patologie cardiovascolari ed il loro ampio uso. Sulle statine (simvastatina, cerivastatina, atorvastatina, pravastatina e, da ultimo, rosuvastatina ) si è raccolto, nel tempo, molto “entusiasmo”, frutto di studi clinici lusinghieri, ma anche sono sorte talune perplessità, dovute soprattutto alla eventuale insorgenza di effetti collaterali di rilievo, ad esempio possibilità di un danno epatico o muscolare.

Proprio per avere precisazioni sulle statine, abbiamo intervistato un autorevole esperto, il Prof.Franco Bernini, Direttore del Dipartimento di Scienze farmacologiche, Biologiche e Chimiche applicate presso l’ Università degli studi di Parma.

Prof. Bernini, i medici hanno ampie possibilità di scelta nella prescrizione delle statine. Che cosa porta un medico a preferire una statina ad un’altra?

R.- Una approfondita conoscenza del profilo di rischio cardiovascolare complessivo del paziente e quindi la decisione del valore della colesterolemia che si vuole raggiungere col trattamento farmacologico, basata sulle indicazioni delle linee-guida, ma anche una stima del rischio di comparsa di effetti indesiderati od avversi, incluse le possibili interazioni negative con altri farmaci.

L’insieme di questi fattori dev’essere la base del meccanismo di scelta della statina da prescrivere: queste molecole, pur simili nel loro meccanismo di azione, differiscono infatti sia per efficacia sia come l’organismo le distribuisce al proprio interno e poi le elimina. E’ quindi fondamentale che il medico abbia una corretta informazione sulle caratteristiche dei farmaci ipocolesterolemizzanti a disposizione e quindi in base alla propria esperienza possa operare la scelta corretta per il singolo paziente.

Quali sono le riflessioni clinico-scientifiche sulle quali si basa la prescrizione?

R.- Ci riferiamo naturalmente ai pazienti nei quali il cambiamento dello stile di vita non è sufficiente. La premessa è che il beneficio del trattamento con statine in termini di riduzione del rischio cardiovascolare è principalmente legato all’effetto di riduzione della colesterolemia LDL ( il “colesterolo dannoso”) e quindi prima di tutto considerare che percentuali di riduzione del colesterolo sia necessario ottenere per raggiungere il valore ottimale per il paziente, scegliendo quindi una statina che possa ottenere tale risultato riducendo al minimo gli effetti indesiderati.

Si possono anche considerare i valori di colesterolo HDL (“colesterolo buono”), che è protettivo. Bisogna comunque tener presente che le statine non sono farmaci “elettivi” per aumentare l’HDL ed è quindi importante associare gli interventi non farmacologici (sugli stili di vita) all’ uso delle statine. Per quanto riguarda la possibilità di altri effetti protettivi delle statine sulle pareti dei vasi, indipendenti dalla riduzione del colesterolo, occorre precisare che questi effetti sono stati documentati essenzialmente in modelli sperimentali per tutte le statine disponibili e quindi ad oggi non costituiscono un reale criterio di scelta.

Nel Regno Unito le statine sono diventate “medicinali da banco” e non occorre più la prescrizione medica.
Qual è il suo parere al riguardo? E’ da considerare valida tale decisione?

R.- Secondo me certamente no. La concentrazione ottimale del colesterolo LDL, per citare un primo elemento, è diversa da individuo ad individuo e già per il medico e lo specialista è piuttosto impegnativo stabilire i livelli di colesterolo desiderabili per ciascun paziente.

Certamente il paziente da solo non ha gli elementi per completare questo essenziale ragionamento clinico. Il rischio è quindi di accontentarsi di prendere una statina senza preoccuparsi se venga raggiunto il valore di colesterolo necessario per ridurre effettivamente il rischio cardiovascolare (valore “target”).

Il risultato della scelta potrà essere quindi di assumere la statina inutilmente con tutti i rischi di effetti collaterali o interazioni pericolose proprie di tutti i farmaci da banco, che sfuggono ad ogni controllo o di rinunciare ad una corretta prevenzione. Infine come è possibile che un paziente possa decidere di prendere un farmaco per tutta la vita senza sentire il parere del medico?

Per l’ uso delle statine vi è il problema del dosaggio. Per alcune di esse si indicano dosaggi “alti” per raggiungere un effetto terapeutico ottimale.
Per l’“ultima nata”, la rosuvastatina, pare che un buon risultato terapeutico si possa raggiungere con il dosaggio-base di 10 mgr.al giorno. Sono differenze di dosaggio che emergono da valutazioni scientifiche?

R.- Tale caratteristica è legata all’elevata potenza ed efficacia della statina citata, documentate clinicamente in modo del tutto riproducibile in diverse tipologie di pazienti, che permettono al farmaco di raggiungere anche alle dosi inferiori effetti di riduzione della colesterolemia raggiungibili con altre statine solo alle dosi massime od addirittura non raggiungibili nei dosaggi terapeutici.

Tali caratteristiche hanno una base scientifica ben chiara: l’alta affinità per il bersaglio farmacologico e cioè l’enzima che modula la sintesi del colesterolo nell’ organismo.

Vi sono indicazioni ed avvertenze che raccomandano la prescrizione delle statine “con cautela” nei soggetti anziani, mediamente di età superiore ai 70 anni.
Vi sono al riguardo risultanze validate sulla possibilità di una maggiore insorgenza di effetti indesiderati negli anziani, specialmente a causa del loro ridotto metabolismo?

R.- Una valutazione della funzionalità epatica è importante nel decidere l’ uso dei farmaci che vengono metabolizzati nel fegato. Molte delle interazioni negative tra farmaci sono dovute proprio all’inibizione del metabolismo a livello epatico, a cui conseguono livelli eccessivi di statine nel sangue. Nell’anziano, dove si può manifestare una ridotta funzionalità epatica, tale fatto può assumere una maggiore rilevanza.

Da questo punto di vista le statine che non sono metabolizzate nel fegato possono offrire un vantaggio. Tuttavia le problematiche che il paziente anziano può presentare sono molteplici, anche perché numerosi sono spesso i medicinali che molte persone in età avanzata devono assumere contemporaneamente. Ed è bene ricordare che le possibili interazioni non si limitano soltanto a quelle correlate al metabolismo. Quindi l’esperienza ed il giudizio del medico diventano, se possibile, ancora più rilevanti.

Infine le validazioni scientifiche dicono che la terapia con le statine è “cronica”, cioè a vita. I risultati terapeutici, peraltro, per quanto positivi, non escludono né minimizzano i possibili rischi di effetti indesiderati.
Dunque i rischi vi sono, anche se certe loro conseguenze sono reversibili.
Non è il caso allora che nei fogli illustrativi vi sia una semplificazione divulgativa di tali rischi al fine di favorire una scelta informata e consapevole da parte dei medici e dei pazienti?

R.- Le terapie per ridurre il colesterolo hanno principalmente un valore preventivo, che si basa sulla minimizzazione del danno che il colesterolo LDL produce cronicamente e per tutta la vita dell’individuo sulle pareti delle arterie.

E’ quindi evidente che una protezione va condotta continuativamente. Inoltre, dal momento che i benefici di una tale protezione possono essere rapidi, probabilmente non è mai o quasi mai troppo tardi per cominciare.
Certamente i fogli illustratrivi dovrebbero fornire, con semplicità, una precisa percezione del rapporto rischio-beneficio e soprattutto aiutare il paziente a segnalare in maniera più selettiva quei sintomi che possono permettere al medico di trarre corrette conclusioni sulla sicurezza della terapia in corso ed attuare le eventuali modifiche. I fogli illutrativi, comunque, non dovrebbero suscitare inutili allarmismi o condizionamenti terapeutici.