La prima domanda ha riguardato l' organizzazione e gestione dei servizi cardiologici di emergenza-urgenza con specifico riferimento ai trattamenti da effettuare a persone colpite da IMA, tenuto conto della opzione tra angioplastica primaria e fibrinolisi sistemica.

R.- Nel caso dell' IMA per antonomasia, che nella maggior parte dei casi corrisponde ad una occlusione coronaria acuta, raramente esistono problemi di diagnosi. Se il paziente giunge in ospedale entro 6-12 ore dall' insorgenza dei sintomi e specialmente se i sintomi persistono, il problema principale è quello di riaprire la coronaria occlusa nel più breve tempo possibile con la prestazione più prontamente disponibile. Laddove la possibilità di riaprire strumentalmente l'arteria con angioplastica sia percorribile in tempi brevi (entro 90 minuti dal primo contatto medico, secondo le linee-guida della Società europea di cardiologia), questa è la strategia d' intervento più efficace ed anche meno rischiosa in termini di eventuali complicazioni emorragiche. Laddove tale procedura non sia praticabile, si deve eseguire la riperfusione farmacologica secondo il protocollo più adeguato al singolo paziente. Dosare le scelte di riperfusione farmacologica in base alle caratteristiche del paziente è uno sforzo che raramente viene fatto e richiede una buona capacità di gestione dei farmaci anche "al di fuori" delle raccomandazioni standardizzate delle linee-guida, ma può migliorare di molto il rapporto beneficio/rischio della terapia.

Si parla molto di patologie cardiovascolari e si parla meno del temibile ictus cerebrale, più comunemente noto come "colpo apoplettico". Quali sono le cause acquisite di questo drammatico evento acuto?

R. - L'ictus è un attacco cerebrale, un evento improvviso (la parola latina ictus, come pure quella inglese stroke, significano proprio "colpo") alla base del quale possono esservi due diversi meccanismi:

• l'ischemia cerebrale dovuta alla chiusura di un'arteria, che porta a morte la porzione di cervello che l'arteria stessa nutriva;
• l'emorragia cerebrale, cioè la rottura di un vaso sanguigno con conseguente travaso di sangue e distruzione di tessuto cerebrale.

Le cause sono in gran parte le stesse che provocano l'infarto cardiaco, prima tra tutte l'aterosclerosi: la formazione di placche di grasso e calcio all'interno delle arterie può portare all'occlusione delle arterie stesse, con conseguente ischemia, od alla loro rottura e quindi all'emorragia. L' ischemia cerebrale può essere poi determinata anche da un embolo, cioè da un coagulo di sangue formatosi all'interno del cuore (nel corso di alcune malattie cardiache) o in una grande arteria (aorta, arterie carotidi, arterie vertebrali), che si stacca e "viaggia" nel sistema circolatorio, andando a chiudere un'arteria del cervello.

Quali sono i fattori di rischio dell'ictus? E' possibile una efficace prevenzione della malattia e con quali modalità?

R.- I principali fattori di rischio modificabili sono la pressione alta, il diabete, alcune malattie del cuore, il fumo, l'obesità, la vita sedentaria. La malattia può essere quindi efficacemente prevenuta attraverso controlli medici periodici, tendenti ad evidenziare la eventuale presenza di problemi patologici, alcuni dei quali peraltro (come la pressione alta ed il diabete) sono frequenti nelle persone non più giovani. Nel caso qualcuna di tali patologie sia presente, dovrà essere trattata scrupolosamente secondo le prescrizioni del medico. Per tutti, poi, è consigliabile uno stile di vita il più possibile sano (astensione dal fumo, moderata attività fisica adeguata all'età, dieta povera di grassi, ecc).

In quanto tempo il soggetto colpito da ictus deve essere portato in ospedale?

R. - Il più presto possibile. Solo una diagnosi precoce consente infatti di iniziare subito le terapie appropriate, limitando l'estensione del danno ed evitando che si possano produrre nuovi ictus.

E' facile, o meno, identificare i sintomi dell' ictus e che cosa occorre fare come primo intervento di urgenza? E quale ne è il trattamento in Pronto Soccorso ospedaliero?

R.- Le manifestazioni di un ictus possono essere molto diverse perché dipendono dalla funzione che veniva svolta dalla parte di cervello colpita. Nei casi più frequenti viene a mancare la forza e/o la sensibilità ad un lato del corpo (viso e/o arti). In alternativa od in associazione possono essere presenti disturbi della vista (cecità improvvisa di un occhio, mancata visione di una parte del campo visivo, visione doppia), del linguaggio (parola "inceppata" o "biascicata", incapacità a comprendere o ad esprimersi in modo corretto, blocco completo della parola), dell'equilibrio, o scarsa coordinazione dei movimenti. Contrariamente a quanto comunemente si pensa, raramente si perde conoscenza all' esordio di un ictus cerebrale. I sintomi insorgono all'improvviso, in una persona che fino ad un momento prima poteva essere anche in perfette condizioni fisiche. Nel sospetto di un ictus è pericoloso perdere tempo in tentativi di soccorso "artigianali" o cercare un medico che vanga a casa o "provare ad aspettare se passa…". E' essenziale che il paziente sia immediatamente trasportato in Ospedale, dotato di un Dipartimento di emergenza-accettazione (DEA) di secondo livello, dove possa essere sottoposto rapidamente agli accertamenti necessari ( esami del sangue, elettrocardiogramma, TAC o Risonanza magnetica, Doppler) ed alle terapie più appropriate.
Una volta accertato che effettivamente si tratta di un ictus, il paziente viene ricoverato in una struttura dove le principali funzioni vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, temperatura, situazione respiratoria) possano essere seguite momento per momento e si possa quindi provvedere tempestivamente se compaiono alterazioni. Infatti lo squilibrio di tali funzioni può causare una estensione importante dell'area di tessuto cerebrale danneggiata. L'ideale sarebbe una "Stroke Unit", cioè un reparto semintensivo dedicato specificamente ai pazienti con ictus, analogamente alle Unità di terapia intensiva coronarica per i soggetti colpiti da infarto del miocardio. In tali strutture è possibile anche, in casi particolari di ischemia cerebrale, quando il paziente è giunto in Ospedale non oltre tre ore dopo l'inizio dei sintomi e quando non sussistono controindicazioni importanti, tentare la trombolisi, cioè la somministrazione per via endovenosa di un farmaco in grado di sciogliere i coaguli di sangue e quindi riaprire l' arteria occlusa.

Esistono in Italia strutture di terapia intensiva per il trattamento della malattia in questione?

R. - Purtroppo non tante quante ne servirebbero. I piani regionali prevedono, comunque, un incremento delle "Stroke Unit".

Un soggetto colpito da ictus cerebrale può riprendere (ed in quali tempi) una "vita normale", compreso il lavoro? Quali sono i tempi della riabilitazione?

R. - Questo dipende dall'entità del danno cerebrale, che non è uguale per tutti. In media, un ricovero in "Stroke Unit" dura pochissimi giorni, di solito due o tre, il tempo necessario a stabilizzare le condizioni cliniche del paziente, che poi viene trasferito in un reparto neurologico o di medicina. Il ricovero ospedaliero dura in tutto, nei casi non complicati, un paio di settimane, poi il paziente viene trasferito, se necessario, in Ospedali specializzati per la riabilitazione. Qui i tempi sono più lunghi e si arriva fino ad un paio di mesi. La riabilitazione può successivamente proseguire anche a domicilio. I tempi di recupero possono arrivare anche a sei mesi-un anno. Trascorso questo tempo, se permane qualche deficit, questo si considera ormai stabilizzato e non suscettibile di ulteriori miglioramenti.
Tengo a sottolineare, ancora una volta, come l'unica possibilità che abbiamo di ridurre il danno neurologico sia quella del trattamento quanto più precoce possibile e quindi la tempestività delle cure è un fattore determinante non soltanto di una migliore sopravvivenza, ma anche di una minore invalidità.

Si può verificare una "ricaduta" da ictus, cioè l' insorgenza di un secondo evento acuto?

R. - Purtroppo sì, ma possiamo dire che le probabilità che ciò avvenga possono essere enormemente ridotte se il paziente segue scrupolosamente le indicazioni dategli dal medico, sia per quel che riguarda il trattamento farmacologico sia per ciò che concerne le abitudini di vita.