La prima domanda ha riguardato l' organizzazione e gestione dei servizi cardiologici di emergenza-urgenza con specifico riferimento ai trattamenti da effettuare a persone colpite da IMA, tenuto conto della opzione tra angioplastica primaria e fibrinolisi sistemica.

R.- Nel caso dell' IMA per antonomasia, che nella maggior parte dei casi corrisponde ad una occlusione coronaria acuta, raramente esistono problemi di diagnosi. Se il paziente giunge in ospedale entro 6-12 ore dall' insorgenza dei sintomi e specialmente se i sintomi persistono, il problema principale è quello di riaprire la coronaria occlusa nel più breve tempo possibile con la prestazione più prontamente disponibile. Laddove la possibilità di riaprire strumentalmente l'arteria con angioplastica sia percorribile in tempi brevi (entro 90 minuti dal primo contatto medico, secondo le linee-guida della Società europea di cardiologia), questa è la strategia d' intervento più efficace ed anche meno rischiosa in termini di eventuali complicazioni emorragiche. Laddove tale procedura non sia praticabile, si deve eseguire la riperfusione farmacologica secondo il protocollo più adeguato al singolo paziente. Dosare le scelte di riperfusione farmacologica in base alle caratteristiche del paziente è uno sforzo che raramente viene fatto e richiede una buona capacità di gestione dei farmaci anche "al di fuori" delle raccomandazioni standardizzate delle linee-guida, ma può migliorare di molto il rapporto beneficio/rischio della terapia.

In alcune città italiane una persona colpita da IMA -abbiamo detto al Dott. Savonitto- viene avviata direttamente al servizio di emodinamica senza passare dal Pronto Soccorso per l' esecuzione, in urgenza, dell' angioplastica primaria. Lei è favorevole a tale percorso, dato che i minuti sono preziosi per la vita del paziente?

R.- Si, a patto di tante condizioni: 1- ci dev' essere la sicurezza elettrocardiografica mediante teletrasmissione dell' ECG o della presenza di un clinico esperto in ambulanza; 2- ci deve essere pronta disponibilità rianimatoria in emodinamica; 3- il paziente deve essere emodinamicamente stabile, altrimenti è preferibile un passaggio in Pronto Soccorso od in Unità di cura cardiologia per stabilizzare il paziente; 4- il cardiologo deve essere realmente presente in emodinamica quando arriva l' ambulanza e non "in arrivo"; non deve succedere che il malato "stazioni" sulla barella in un corridoio in attesa che venga aperto il servizio di emodinamica con le sue strutture rianimatorie.
Se manca anche una sola di tali condizioni, a mio parere è preferibile un transito nelle condizioni protette del Pronto Soccorso o dell' Unità di cura cardiologica a meno che l' ambulanza non sia talmente attrezzata e confortevole da garantire questa protezione.

Dott. Savonitto, che cosa accade ad una persona colpita da IMA in una località isolata dove magari non vi è un presidio di pronto soccorso?

R.- La prima cosa sarebbe sempre quella di poter chiamare il servizio del 118, il che da telefono fisso è sempre fattibile.
Nel caso di sospetto infarto in località non raggiunta da telefono fisso, bisogna sperare che il telefono cellulare "prenda", abbia campo, il che purtroppo non sempre accade, ad esempio in zone montane. Garantire una copertura telefonica reale di tutto il territorio nazionale sarebbe un gran passo avanti. L' elicottero arriva più o meno dappertutto, almeno nelle ore diurne. Se per motivi logistici i tempi si allungano (ma raramente questa è la causa dei ritardi, che invece sono per lo più dovuti a "ritardato sospetto"), il miocardio colpito viene perduto e, se l' area infartuale è estesa, il paziente rischia la vita o comunque va incontro ad una prognosi grave. Non dimentichiamo inoltre che per una buona parte dei pazienti (una volta si diceva che il 50 per cento di essi non arrivavano vivi in ospedale) esiste un rischio di morte immediata per aritmia o dissociazione elettromeccanica, nel qual caso ogni istante conta.
Che cosa fare? Se possibile, evitare il trasporto con mezzi propri: se capita un' aritmia in questo caso è fatale! Tenere il paziente in luogo caldo è un' altra precauzione assoluta che spesso viene trascurata.
Sarebbe molto utile che tutta la popolazione uscisse dalla scuola dell' obbligo, o dalle scuole superiori, con un minimo di cultura su che cosa fare e non fare in tali casi. Il medico può fare abbastanza, dalla nitroglicerina all' aspirina, al betabloccante per via venosa (non serve assolutamente un monitor). Quando facevo la guardia medica venti anni orsono (da solo, con la mia auto e senza cellulare) ero comunque attrezzato per garantire un accesso venoso ed un minimo di ventilazione. Un presidio di Pronto Soccorso, per piccolo che sia, può fare moltissimo, sicuramente la fibrinolisi sistemica, e trasferire il paziente in condizioni di sicurezza.

Dott. Savonitto, che cosa accade ad una persona colpita da IMA in una località isolata dove magari non vi è un presidio di pronto soccorso?

R.- La prima cosa sarebbe sempre quella di poter chiamare il servizio del 118, il che da telefono fisso è sempre fattibile. Nel caso di sospetto infarto in località non raggiunta da telefono fisso, bisogna sperare che il telefono cellulare "prenda", abbia campo, il che purtroppo non sempre accade, ad esempio in zone montane. Garantire una copertura telefonica reale di tutto il territorio nazionale sarebbe un gran passo avanti. L' elicottero arriva più o meno dappertutto, almeno nelle ore diurne. Se per motivi logistici i tempi si allungano (ma raramente questa è la causa dei ritardi, che invece sono per lo più dovuti a "ritardato sospetto"), il miocardio colpito viene perduto e, se l' area infartuale è estesa, il paziente rischia la vita o comunque va incontro ad una prognosi grave. Non dimentichiamo inoltre che per una buona parte dei pazienti (una volta si diceva che il 50 per cento di essi non arrivavano vivi in ospedale) esiste un rischio di morte immediata per aritmia o dissociazione elettromeccanica, nel qual caso ogni istante conta.
Che cosa fare? Se possibile, evitare il trasporto con mezzi propri: se capita un' aritmia in questo caso è fatale! Tenere il paziente in luogo caldo è un' altra precauzione assoluta che spesso viene trascurata.
Sarebbe molto utile che tutta la popolazione uscisse dalla scuola dell' obbligo, o dalle scuole superiori, con un minimo di cultura su che cosa fare e non fare in tali casi. Il medico può fare abbastanza, dalla nitroglicerina all' aspirina, al betabloccante per via venosa (non serve assolutamente un monitor). Quando facevo la guardia medica venti anni orsono (da solo, con la mia auto e senza cellulare) ero comunque attrezzato per garantire un accesso venoso ed un minimo di ventilazione. Un presidio di Pronto Soccorso, per piccolo che sia, può fare moltissimo, sicuramente la fibrinolisi sistemica, e trasferire il paziente in condizioni di sicurezza.

Secondo lei, il servizio di emodinamica, che pure in parecchi ospedali fa capo al Dipartimento di emergenza ed accettazione (DEA), non dovrebbe essere attivo 24 ore su 24 per eseguire angioplastiche primarie a persone colpite da IMA?

R.- Certamente, se questo peraltro rientra nelle " priorità politiche"