Prof. Ballerini, c’è ancora qualche polemica (o discussione) tra radiologi e cardiologi sull’ uso della TAC ad alta definizione per lo studio del cuore?

R.- Come sempre, quando una nuova metodica diagnostica si affaccia sulla scena si riscontra un momento di incertezza e di incredulità, poiché spesso le vecchie certezze vengono rimesse in discussione. Quello che aiuta comunque una nuova metodica ad affermarsi è, da una parte, l’apertura culturale dei medici specialisti più “illuminati”, che intravedono non solo la realtà diagnostica, ma anche le possibilità future e, dall’altra, la serietà e la rigorosità dell’impiego della metodica e la bontà dei risultati ottenuti.

Risulta che si stia consolidando nella pratica diagnostica l’uso della TAC in parola in cardiologia. L’ esperienza fin qui acquisita ha ulteriormente validato e consolidato l’efficacia diagnostica di tale prestazione nell’indagine su patologie coronariche?

R.- Il vero impiego della TCMD (Tac Multi Detettore) è cominciato con l’avvento degli apparecchi a 16 strati e si è ulteriormente sviluppata con le 64 strati, dal 2003 circa ad oggi.

Per avere un’idea dell’esperienza clinica, nel nostro Istituto nel periodo 2004-2007 sono stati eseguiti circa 3000 esami di TC coronaria ( tutti quindi con MdC, mezzo di contrasto).
Ciò ha portato allo sviluppo di numerosi protocolli di validazione clinica nei vari campi di applicazione, i cui risultati sono stati elaborati e presentati su pubblicazioni scientifiche ed in congressi (di cui due, uno nel febbraio 2005 e l’altro nel dicembre 2006 organizzati dal nostro gruppo e tenutisi presso il nostro Istituto). Sui risultati conseguiti, con il conforto di quanto ottenuto presso altri centri internazionali e riportato in letteratura, si basa l’impiego della TC Coronaria che eseguiamo quotidianamente.

Si può dire allo “stato dell’ arte” che in molti casi la TAC a 64 strati possa sostituire, con un elevato valore diagnostico, la tradizionale coronarografia? In quali casi e situazioni patologici é possibile eseguire ad un paziente la TAC suddetta piuttosto che la coronarografia, che è pur sempre una procedura invasiva?

R.- La risposta può essere molto semplice ed in senso affermativo.
L’alto valore predittivo negativo, cioè la capacità di escludere la presenza di malattia coronaria, è stata dimostrata ampiamente, con valori che si aggirano intorno al 98%.
Tuttavia nel nostro centro si è cercato soprattutto di individuare il campo di applicazione in cui la TC coronarica può effettivamente trovare un ruolo cardine in grado di indirizzare l’approccio terapeutico del paziente.
In buona sostanza ci sembra inutile impiegare la metodica nei casi nei quali i risultati ottenuti hanno una validità solo nel confermare un quadro clinico, peraltro già bene documentato con altri esami.
Esiste tuttavia un’ampia fascia di pazienti che presentano un quadro discordante, cioè alcuni possono avere sintomatologia, ma test (ECG da sforzo, scintigrafia ecc) negativi o dubbi, altri essere asintomatici, ma con test positivi.
In questi casi la TC coronaria è utile per stratificare il rischio, escludendo la patologia o suggerendo la strategia terapeutica ulteriore. Un impiego attualmente universalmente accettato é lo studio di pervietà dei By pass. In questo campo l’affidabilità della TC coro ha mostrato valori prossimi al 100%.

Dall’ esperienza acquisita sono state rilevate situazioni a rischio per i pazienti sottoposti a TAC multistrato, riferite, ad esempio, alla somministrazione del mezzo di contrasto?

R.- Gli inconvenienti che possono presentarsi nei pazienti sottoposti a TC in genere con mezzi di contrasto iodati, e quindi non solo per lo studio cardiaco, sono rappresentati dalle reazioni allergiche allo iodio ed all’insorgenza di insufficienza renale.
Normalmente una raccolta anamnestica accurata ed un preciso inquadramento clinico del paziente prima dell’esame permettono di applicare procedure di preparazione idonee a minimizzare questi inconvenienti.
Tuttavia la storia e la situazione clinica del paziente possono, in rari casi, sconsigliare del tutto l’impiego del mezzo di contrasto iodato e quindi l’esecuzione dell’esame.

Una domanda specifica: la TAC ad alta risoluzione può essere utile ed efficace per il controllo delle arterie coronarie dopo una procedura di angioplastica primaria o secondaria con applicazione di stent metallico od a rilascio di farmaco? Lo stent può impedire una accurata visualizzazione di tali arterie e confondere il referto diagnostico della TAC?

R.- Effettivamente la presenza della gabbia metallica degli stent, anche in relazione alle loro ridotte dimensioni, causa artefatti. Si vede bene l’occlusione completa dello stent. Tuttavia la iperplasia intimale, cioè la formazione di una placca molle all’interno dello stent, risulta male quantificabile.

Vista tuttavia l’importanza di questa applicazione, abbiamo in corso nel nostro Istituto uno studio per valutare se le nuove apparecchiature ed i nuovi protocolli di ricostruzione possano offrire anche in questo campo dati diagnostici significativamente utili. Le prime impressioni dei dati ottenuti sembrano incoraggianti.

Dopo la procedura di angioplastica (primaria o secondaria) quanti mesi, a suo giudizio, devono trascorrere perché un paziente asintomatico debba sottoporsi ad una TAC di controllo?

R.- Nei nostri protocolli lo stent viene normalmente controllato circa sei mesi dopo l’impianto con una scintigrafia miocardica. Attualmente la TC coro non trova un ruolo formale nei protocolli di controllo, se non come già ricordato, per motivi di ricerca. A volte un ruolo può essere ritagliato per la TC nei casi di responso dubbio alla scintigrafia.

Quanto tempo occorre per eseguire la TAC ad alta risoluzione, dal momento dell’ accesso del paziente alla struttura di diagnostica per immagini fino a quello in cui può lasciare la struttura per tornarsene a casa?

R.- Il puro tempo di scansione è contenuto in 6-12 secondi. Il tempo complessivo tra ingresso del paziente in sala TC, posizionamento degli elettrodi per il monitoraggio ECG, l’incannulamento di una vena alla piega del gomito e l’eventuale somministrazione di preparati per il controllo del ritmo (beta-bloccanti), l’acquisizione dell’esame e fin quando il paziente si riaccomoda nello spogliatoio, possono passare circa 20-40 minuti.

Vi sono, dal punto di vista radiologico, precauzioni che il paziente deve adottare prima e dopo l’effettuazione della TAC: ad esempio, sospensione di determinati farmaci (e per quanto tempo), necessità di essere a digiuno (e da quante ore), di non assumere certi farmaci (e per quanto tempo) dopo la TAC. E per contrastare una eventuale insufficienza renale da mezzo di contrasto, che cosa si può e si deve fare?

R.- E’ necessario il digiuno per almeno sei ore. Tutte le terapie mediche alle quali il paziente è sottoposto possono essere continuate.
Per l’insufficienza renale si prescrive preventivamente idratazione del paziente, per os o per endovena, il giorno precedente e seguente dell’esame e la somministrazione di acetil-cisteina. La insufficienza renale grave può tuttavia rappresentare, come già detto, una controindicazione assoluta alla esecuzione dell’esame.

Infine vi sono controindicazioni assolute per il ricorso alla TAC ad alta risoluzione in materia cardiologica?

R.- Oltre alla già ricordata allergia severa a mezzi di contrasto iodati, già riscontrata in precedenti esami, e grave insufficienza renale, la presenza di fibrillazione atriale, le tachicardie elevate non risolvibili con il beta- bloccante e la frequente extrasistolia, non consentendo una sincronizzazione tra battito cardiaco e acquisizione, non permettono pertanto di ottenere immagini diagnostiche e quindi utili.